宁夏三元中泰冶金有限公司 “8.19”事故调查报告

2023年8月19日，宁夏三元中泰冶金有限公司3号硅铁矿热炉发生一起事故，造成2名工人重伤。

根据《中华人民共和国安全生产法》《生产安全事故报告和调查处理条例》的规定，区人民政府授权区应急管理局成立事故调查组对该起事故进行调查。

事故调查组按照“科学严谨、依法依规、实事求是、注重实效”和“四不放过”的原则，通过查看现场视频监控、询问有关人员、查阅有关资料和综合分析，查明了事故发生的经过和原因、认定了事故性质和责任，提出了对有关责任人员和责任单位的处理建议，针对事故暴露出的问题提出了整改和防范措施。现将事故调查情况报告如下：

一、事故单位基本情况

事故单位：宁夏三元中泰冶金有限公司，成立于2010年1月7日，单位类型：有限责任公司（自然人投资或控股），住所：中卫市沙坡头区******，法定代表人：房**，注册资本：35000万元整，营业期限：长期，核定经营范围为：硅铁的制造销售等，《营业执照》统一社会信用代码：91640500**********，登记机关：中卫市市场监督管理局。

2023年3月1日，宁夏三元中泰冶金有限公司任命景**为总经理，全权负责安全生产工作。

二、事故基本情况

（一）事故简要经过

2023年8月19日15时许，宁夏三元中泰冶金有限公司3号硅铁矿热炉东出铁口淤塞，导致铁水流淌不顺畅。15时57分，生产部部长任*安排工人莫**、樊**用氧气融烧出铁口废渣。莫**手持吹氧铁管前端站在距离出铁口7米处，樊**手持吹氧铁管后端站在莫**身后1米处，将吹氧铁管顶部放入出铁口用氧气融烧废渣（吹氧铁管尾部连接氧气瓶），出铁口喷出一股烟火，将二人烧伤。

（二）天气情况

   经查：8月19日，天气晴朗，有微风，无降水、雷电天气。

（三）受伤人员情况

伤者1：莫**，男，汉族，19**年**月**日出生，身份证号码：64212319******，家住中卫市沙坡头区******，系宁夏三元中泰冶金有限公司3号硅铁矿热炉工人。

伤者2：樊**，男，汉族，19**年**月**日出生，身份证号码：64032119******，家住中卫市沙坡头区******，系宁夏三元中泰冶金有限公司3号硅铁矿热炉工人。

事故发生至今，莫**、樊**二人一直在宁夏医科大学总医院住院治疗，暂无生命危险。

三、事故应急救援及善后处置情况

（一）事故报告及核查情况

事故发生后，宁夏三元中泰冶金有限公司未向属地乡镇、应急管理局及其他负有安全生产监督管理职责的部门报告。8月22日，区应急管理局接到群众举报称“宁夏三元中泰冶金有限公司发生一起事故，烧伤2名工人。”工作人员立即赶赴现场核实。经核实，情况属实。

依据《生产安全事故报告和调查处理条例》第九条“事故发生后，事故现场有关人员应当立即向本单位负责人报告；单位负责人接到报告后，应当于1小时内向事故发生地县级以上人民政府安全生产监督管理部门和负有安全生产监督管理职责的有关部门报告”和《生产安全事故罚款处罚规定(试行)》第五条“《条例》所称的迟报、漏报、谎报和瞒报，依照下列情形认定:(四)隐瞒已经发生的事故，超过规定时限未向安全监管监察部门和有关部门报告，经查证属实的，属于瞒报。”的规定，认定该起事故为瞒报事故。

（二）受伤人员治疗情况

事故发生后，宁夏三元中泰冶金有限公司将伤者莫**、樊**送至宁夏医科大学总医院救治。二人暂无生命危险，伤者家属情绪比较稳定。

四、事故发生的原因及性质

（一）直接原因

综合分析现场视频监控、证人证言等证据材料，认定莫**、樊**违规作业是造成此次事故的直接原因。

莫**、樊**没有按照《宁夏三元中泰冶金有限公司炉外吹氧精炼技术操作规程》的要求作业，未佩戴防护面罩吹氧融烧硅铁矿热炉出铁口。

（二）间接原因

宁夏三元中泰冶金有限公司安全生产主体责任不落实，主要负责人和安全管理人员不能严格履行安全生产管理职责，是造成此次事故的间接原因。

1、未按照要求对莫**、樊**开展吹氧融烧出铁口作业前的安全交底工作；

2、明知莫**、樊**没有佩戴防护面罩吹氧融烧出铁口作业，没有及时制止2人的违规行为；

3、未按照要求对吹氧融烧出铁口作业存在的危险有害因素进行评估；

4、未按照要求对莫**、樊**吹氧融烧出铁口作业进行安全检查；

（三）事故性质

鉴于上述原因分析，根据相关法律、法规的规定，调查组认定该起事故是一起一般生产安全责任事故（灼烫事故）。

五、责任认定和处理建议

（一）任*（男，汉族，19**年**月**日出生，身份证号码：64212319******，家住中卫市沙坡头区******，系宁夏三元中泰冶金有限公司3号硅铁矿热炉生产部长）：不能认真履行安全生产管理职责，未按照要求对莫**、樊**开展吹氧融烧出铁口作业的安全教育培训以及作业前的安全交底；未按照要求对吹氧融烧出铁口作业存在的危险有害因素进行评估，及时排查生产安全事故隐患；明知莫**、樊**没有佩戴防护面罩吹氧融烧出铁口作业，没有及时制止二人的违规行为，对事故的发生负有管理责任。其行为违反了《中华人民共和国安全生产法》二十五条“生产经营单位的安全管理机构以及安全生产管理人员履行下列职责：（二）组织或者参与本单位安全生产教育和培训，如实记录安全生产教育和培训情况；（五）检查本单位的安全生产状况，及时排查生产安全事故隐患，提出改进安全生产管理的建议;（六）制止和纠正违章作业、强令冒险作业、违反操作规程的行为；”第四十六条第一款“  生产经营单位的安全生产管理人员应当根据本单位的生产经营特点，对安全生产状况进行经常性检查。对检查中发现的安全问题，应当立即处理；不能处理的，应当及时报告本单位有关负责人，有关负责人应当及时处理。检查及处理情况应当如实记录在案。”的规定，依据《中华人民共和国安全生产法》第九十六条“生产经营单位的其他负责人和安全生产管理人员未履行本法规定的安全生产管理职责的，责令限期改正，处一万元以上三万元以下的罚款；导致发生生产安全事故的，暂停或者吊销其与安全生产有关的资格，并处上一年年收入百分之二十以上百分之五十以下的罚款；构成犯罪的，依照刑法有关规定追究刑事责任。”的规定，建议处任*上一年年收入40%的罚款72000元（2022年度，任*收入18万元），提请市应急管理局暂停《安全生产知识和管理能力考核合格证》2个月。

（二）景**（男，汉族，19**年**月**日出生，身份证号码：64032119******，家住中卫市沙坡头区******，系宁夏三元中泰冶金有限公司总经理）：不能认真履行安全生产管理职责，未按照要求对莫**、樊**开展吹氧融烧出铁口作业的安全教育培训；未按照要求对莫**、樊**吹氧融烧出铁口作业进行安全检查；未按照要求对吹氧融烧出铁口作业存在的危险有害因素进行评估，及时消除生产安全事故隐患;未按照要求向属地乡镇、应急管理局及其他负有安全生产监督管理职责的部门报告事故，对事故的发生负有管理责任。其行为违反了《中华人民共和国安全生产法》二十一条“生产经营单位的主要负责人对本单位安全生产工作负有下列职责：（三）组织制定并实施本单位安全生产教育和培训计划；(五)组织建立并落实安全风险分级管控和隐患排查治理双重预防工作机制，督促、检查本单位的安全生产工作，及时消除生产安全事故隐患；（七）及时、如实报告生产安全事故”的规定，依据《中华人民共和国安全生产法》第一百一十一条“ 第一款：生产经营单位的主要负责人在本单位发生生产安全事故时，不立即组织抢救或者在事故调查处理期间擅离职守或者逃匿的，给予降级、撤职的处分，并由应急管理部门处上一年年收入百分之六十至百分之一百的罚款;对逃匿的处十五日以下拘留;构成犯罪的，依照刑法有关规定追究刑事责任。第二款：生产经营单位的主要负责人对生产安全事故隐瞒不报、谎报或者迟报的，依照前款规定处罚。”的规定，建议处以景**上一年年收入80%的罚款115200元（2022年度，景**收入144000元），责成宁夏三元中泰冶金有限公司给予景**降级处分。

（三）宁夏三元中泰冶金有限公司：未按照要求对莫**、樊**开展吹氧融烧出铁口作业的安全教育培训；未按照要求落实隐患排查治理制度；未按照要求对吹氧融烧出铁口作业存在的危险有害因素进行评估，及时消除生产安全事故隐患，安全生产主体责任不落实，其行为违反了《中华人民共和国安全生产法》第四条“生产经营单位必须遵守本法和其他有关安全生产的法律、法规，加强安全生产管理，建立健全全员安全生产责任制和安全生产规章制度，加大对安全生产资金、物资、技术、人员的投入保障力度，改善安全生产条件，加强安全生产标准化、信息化建设，构建安全风险分级管控和隐患排查治理双重预防机制，健全风险防范化解机制，提高安全生产水平，确保安全生产。”第二十八条第一款“ 生产经营单位应当对从业人员进行安全生产教育和培训，保证从业人员具备必要的安全生产知识，熟悉有关的安全生产规章制度和安全操作规程，掌握本岗位的安全操作技能，了解事故应急处理措施，知悉自身在安全生产方面的权利和义务。未经安全生产教育和培训合格的从业人员，不得上岗作业。”第四十一条第一款“ 生产经营单位应当建立安全风险分级管控制度，按照风险分级采取相应的管控措施。”第四十四条第一款“生产经营单位应当教育和督促从业人员严格执行本单位的安全生产规章制度和安全操作规程；并向从业人员如实告知作业场所和工作岗位存在的危险因素、防范措施以及事故应急措施。”的规定，依据《中华人民共和国安全生产法》第一百一十四条第一款“发生生产安全事故，对负有责任的生产经营单位除要求其依法承担相应的赔偿等责任外，由应急管理部门依照下列规定处以罚款:（一）发生一般事故的，处三十万元以上一百万元以下的罚款；”的规定，建议处以宁夏三元中泰冶金有限公司罚款70万元。

六、事故防范措施和整改措施

该起事故的发生，充分暴露出宁夏三元中泰冶金有限公司安全生产主体责任落实不到位，吹氧融烧出铁口操作规程、安全教育培训流于形式，隐患排查工作不深入，职工安全意识差、违规作业，为深刻汲取此次事故教训，有效遏制类似事故的发生，提出以下建议：

（一）宁夏三元中泰冶金有限公司要认真吸取“8.19”事故教训，举一反三，查找不足，牢固树立“以人为本，安全第一”的理念，认真落实企业主体责任，做到安全责任到位、安全投入到位、安全管理到位、应急救援到位。

（二）宁夏三元中泰冶金有限公司要切实加强安全教育培训工作，提高员工安全意识和水平。要采取多种形式开展工艺、设备、安全等知识的培训，加强员工应知应会培训，提高员工认知水平。

（三）宁夏三元中泰冶金有限公司要强化吹氧融烧出铁口作业的风险辨识，确保隐患排查无遗漏。全面梳理作业过程中存在的风险，编制风险清单，开展全员风险培训。

（四）区应急管理局、镇罗镇人民政府要切实履行行业监管和属地监管职责，加强对该企业的安全管理工作，依法严厉打击违章作业、违反操作规程、违反劳动纪律的行为。

（五）宁夏三元中泰冶金有限公司要对此次事故的其他相关责任人员追究责任，处理结果上报区应急管理局。

                                        宁夏三元中泰冶金有限公司

                                          “8.19”事故调查组

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